Inscriptions Dojo Sen’Ken 2026-2027

Prénom/Nom

Prénom

Nom

Date de naissance (JJ/MM/AAAA)

Sexe

Masculin
Féminin

Lieu de naissance

Nationalité

Profession

Adresse

Code postal

Ville

Email

Téléphone

Discipline pratiquée

Karaté Full Contact
Boxe Poings
Cardio Boxing Féminin

Autorisations et déclarations

J’autorise les responsables du club à prendre toutes les mesures d’urgence nécessaires en cas d’accident.
J’autorise la diffusion de photos et vidéos dans le cadre strict de la vie associative et promotionnelle du club.
J’atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
J’atteste sur l’honneur être apte à la pratique du Karaté Full Contact, de la Boxe Poings ou du Cardio Boxing.

Autorisation parentale (à remplir uniquement pour les mineurs)

Je déclare être le représentant légal du mineur inscrit et l’autorise à pratiquer les activités du Dojo Sen’Ken.

Nom et prénom du responsable légal

du à Ville

Qualité du responsable légal

Père
Mère
Tuteur / Tutrice

Personne autorisée à récupérer l'enfant (Nom et prénom)

Téléphone de la personne autorisée

Mode de règlement

Chèque comptant
Chèque en 3 fois
Espèces en 1 seule fois

Le règlement de la cotisation s’effectue directement auprès de l’association lors des cours. En cas de paiement par 3 chèques, ceux-ci seront encaissés sur les trois premiers mois suivant l’inscription. Aucun paiement en ligne n’est demandé lors de cette inscription.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans ce formulaire et m'engage à respecter le règlement intérieur du Dojo Sen'Ken.

J’accepte

Accord RGPD

J’accepte que les informations fournies dans ce formulaire soient utilisées exclusivement pour la gestion de mon inscription au Dojo Sen’Ken et conservées conformément à la réglementation RGPD.